2015年度春の研修会「障害の重い子どものコミュニケーション支援」参加申込書

（差し支えない範囲でご記入ください）

○記入日

平成　　年　　月　　日　

参加希望

初級者コース（　　）
経験者コース（　　）

○お名前

○連絡先

・できれば緊急時に連絡がつくところをお願いします。

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自宅･勤務先)

�п@　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自宅・携帯･勤務先)

E-mail（できるだけお書き下さい）：

(自宅・携帯･勤務先)

○  所属

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職種：

�@参加にあたっては、以下に同意下さい。

本研修会で知り得た個人情報は、本研修会の関連業務のみに使用することとし、
目的外の利用及び無断での第三者への開示はいたしません
（○同意します、○同意しません）。

�A演習の際に、所属と氏名を記載した名札と参加者名簿を使用する予定です。
ご希望等がございましたらお書き下さい。

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）